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Le secteur de la santé aiguise l’appétit des fonds d’investissement, qui ciblent de plus en plus les cabinets médicaux et les laboratoires. Si leurs capitaux aident à moderniser et à développer l’offre de soins, leurs objectifs de rentabilité inquiètent les professionnels de santé et les pouvoirs publics.

Des tribunes dans la presse, des forums sur Internet, des tables rondes et des journaux professionnels qui consacrent des dizaines de pages au sujet. Depuis 2022, le monde de la radiologie n’a plus que ce mot à la bouche : la « financiarisation » du métier. Et les dérives qu’elle pourrait entraîner.

L’enjeu est tel qu’un collectif de radiologues, baptisé Corail (pour Collectif pour une radiologie indépendante et libre), s’est monté la même année pour inciter les jeunes diplômés à réfléchir au réseau d’imagerie dans lequel ils engageront leur vie professionnelle. « On leur dit de ne pas se lancer au hasard et de bien comprendre ce qu’impliquent les différents modèles qui s’offrent à eux : travailler au sein d’un réseau d’imagerie indépendant, contrôlé par les médecins qui y exercent, ou au sein d’un groupe piloté par des financiers », explique Paul-Gydéon Ritvo, l’un des fondateurs du collectif.

L’offensive récente des fonds d’investissement – qui multiplient les participations dans le secteur – a fait naître des craintes au sein de la radiologie libérale, relayées par son puissant syndicat, la Fédération nationale des médecins radiologues. « Le mouvement a débuté en 2016, commente son président, Jean-Philippe Masson, mais ça va vite. Aujourd’hui, 15 % à 20 % des cabinets d’imagerie sont dans les mains d’acteurs financiers, avec des professionnels qui perdent le contrôle de leur outil de travail. On doit stopper cette évolution, on ne veut pas finir comme les biologistes. » La biologie médicale privée a en effet connu entre 2010 et 2020 une transformation sans précédent, marquée par des rachats massifs de laboratoires par des groupes financiers, au point que les indépendants ne représenteraient aujourd’hui que 25 % du secteur.

Les radiologues ne sont pas les seuls à s’inquiéter. Le sujet mobilise également la médecine libérale dans son ensemble, ainsi que les politiques et les pouvoirs publics : dans son rapport « charges et produits » de juillet 2023, l’Assurance-maladie ne cache pas sa préoccupation ; le Sénat a lancé en mars une mission d’information sur la question, avec des recommandations attendues pour l’été ; et la direction générale de l’offre de soins est en train de constituer une task force pour mieux appréhender le phénomène.

Un secteur solvable et sûr

Si le sujet provoque autant d’émoi, ce n’est pas parce que de l’argent privé s’immisce dans le système de santé. Offre de soins et financements publics et privés coexistent depuis longtemps en France, et ce principe est accepté tant que le capital reste stable et que l’indépendance des professionnels de santé est garantie. « Ce qui pose question, c’est qu’il s’agit ici d’acteurs strictement financiers pour qui la santé est un produit spéculatif, qui doit nourrir des actionnaires », déplore le sénateur (groupe Socialiste, écologiste et républicain) de Paris et médecin généraliste Bernard Jomier, corapporteur de la mission au Sénat, qui y voit « une fuite de nos cotisations en dehors du système de soins ».

De quoi parle-t-on ? De groupes privés adossés à des fonds d’investissement qui rachètent laboratoires et structures de soins pour en développer l’activité et rentabiliser le capital investi. L’intérêt des investisseurs peut se comprendre : la santé est un secteur solvable et sûr, dont le financement est garanti par l’Assurance-maladie et les complémentaires, avec des perspectives de croissance importantes liées au vieillissement de la population, et une évolution technologique (intelligence artificielle, protection des données, équipements de diagnostic…) qui génère des besoins d’investissements massifs. L’association France Invest, qui fédère dans l’Hexagone plusieurs centaines de sociétés d’investissement, confirme cet attrait pour la santé : en dix ans, les investissements qui y sont consacrés ont plus que doublé et représentent près de 20 % des montants totaux investis (quand la santé ne pèse que 11 % du PIB français).

« La santé vit aussi une crise de ressources humaines majeure, qui étend les déserts médicaux et rend les successions difficiles. Faute de repreneurs, des médecins en fin de carrière peuvent se laisser séduire par les chèques proposés par ces groupes, qui valorisent souvent leur cabinet très au-dessus de sa valeur réelle », commente Yann Bourgueil, spécialiste de santé publique et coauteur d’une note de la chaire Santé de Sciences Po consacrée à la « financiarisation » de la santé, publiée en juillet 2023.

La logique des groupes privés et des fonds qui les accompagnent (auxquels se joint parfois Bpifrance, la banque publique d’investissement, dont les actionnaires sont l’Etat et la Caisse des dépôts) est de cibler une activité nécessitant un apport de capitaux massif, et susceptible de dégager des gains de productivité importants, en rationalisant l’organisation. De ce point de vue, la biologie ou l’imagerie médicale, qui exigent des équipements lourds et coûteux et disposent de marges d’efficacité, avec de possibles économies d’échelle, sont des « proies » intéressantes.

Les acteurs financiers créent ainsi de grands réseaux en rachetant des cabinets indépendants et en finançant la plupart du temps leurs opérations grâce à des montages de type LBO (rachat à effet de levier) : une société mère ou holding rembourse la dette contractée grâce aux dividendes dégagés par les structures de soins dont elle détient des participations. Les fonds n’ont pas vocation à rester durablement au capital de ces groupes. Leur but est de revendre leurs parts au bout de quelques années en réalisant une plus-value.

« L’entreprise dans laquelle ils investissent doit être rentable, c’est bien naturel, explique Arnaud Petit, président d’Edmond de Rothschild Corporate Finance, banque d’affaires qui orchestre ces opérations, mais en retour ils contribuent à améliorer l’offre de soins, au bénéfice des patients : l’immense travail que les laboratoires de biologie médicale ont pu fournir pendant la crise du Covid-19 n’aurait pas été possible sans la restructuration du secteur quelques années plus tôt. Les processus ont été optimisés, avec des plateaux techniques de grande qualité et de grande capacité, grâce à des investissements massifs que personne d’autre n’aurait pu mobiliser. »

Tous les secteurs de la santé ne sont pas concernés au même degré, ni strictement selon les mêmes logiques, mais les financiers s’intéressent à tout : la biologie, la radiologie, l’anatomopathologie, l’ophtalmologie, les soins dentaires, les soins primaires et bien sûr l’hospitalisation privée. Quatre principaux groupes (Elsan, Ramsay Santé, Vivalto Santé, Almaviva Santé) détiennent la moitié des établissements, relève la note de Sciences Po. Un mouvement de concentration soutenu par des fonds d’investissement français et étrangers.

« C’est assez sournois »

En radiologie, les groupes d’imagerie privée constitués depuis 2016 s’appellent Simago, France Imageries Territoires, Imdev ou encore Résonance Imagerie, et les fonds qui les accompagnent sont par exemple Eurazeo, Ardian, Antin ou Andera Partners. Créé en 2019, le groupe Simago, adossé au fonds Ardian, regroupe en France plus de 200 radiologues libéraux ; « ils sont tous associés au groupe, et rien ne se décide sans eux », précise son cofondateur Charles-Henry Beglin, conscient que la question de l’indépendance des médecins au sein de ces réseaux est un point sensible.

Si la loi garantit théoriquement cette indépendance et prévoit que les médecins doivent garder le contrôle de leur société d’exercice, des montages juridiques complexes et autres pactes d’associés confidentiels permettent bien souvent de contourner cette obligation. Octroyant, de fait, un large pouvoir de décision aux investisseurs.

Laurent (le prénom a été changé) a vendu une partie de ses parts à un groupe financier. Il s’en mord les doigts aujourd’hui : « J’ai reçu un gros chèque et je ne m’en plains pas, mais je vois bien que le modèle a changé. » Ce dernier comporte désormais un vrai risque ; d’après lui, « c’est assez sournois, car on ne nous impose pas directement les choses, mais on subit des contraintes indirectes ». Une pression sur le chiffre d’affaires, en particulier, qui peut conduire les médecins à modifier leurs pratiques, comme le fait de « travailler plus ou [de] délaisser des actes moins rémunérateurs. J’ai des collègues qui ne font plus d’IRM des voies biliaires, par exemple, parce que ça prend du temps et que ça rapporte peu ».

La qualité de la prise en charge passerait-elle dans certains réseaux après les considérations financières ? Biologiste médical et associé d’un grand groupe financiarisé, Cédric (le prénom a été changé) reconnaît avoir face à lui des « manageurs très rationnels, qui veulent que ça tourne et qui chassent les dépenses inutiles, mais jamais en dépit du bon sens médical ». « C’est un mauvais procès, les investisseurs dignes de ce nom n’ont aucun intérêt à préconiser une dégradation de la qualité des soins », s’insurge Gilles Bigot, coresponsable du département santé du cabinet d’avocats Winston & Strawn, regrettant que des scandales comme Orpea ou Dentexia « puissent servir à jeter le discrédit sur tout un système ».

Vice-président de l’ordre national des médecins, le docteur Jean-Marcel Mourgues reconnaît surtout éprouver une peur par anticipation : « Nous avons des témoignages qui remontent, mais nous nous inquiétons surtout des risques à venir. Dans l’intérêt du patient, nous devons veiller à l’indépendance du médecin et au respect des bonnes pratiques. »

La mutualisation s’impose

Si les montages des sociétés sont souvent d’une grande complexité et les pactes d’associés tenus secrets, l’ordre s’efforce, depuis 2022, de les examiner plus finement pour « traquer » les dispositions qui priveraient les professionnels de leur pouvoir de décision. La méthode a déjà conduit le conseil départemental de l’ordre des médecins du Rhône à radier (décision suspendue depuis par le Conseil d’Etat) un groupe d’imagerie proche de Lyon, jugeant que les statuts de la société ne garantissaient pas l’indépendance des professionnels. Une ordonnance du 8 février 2023, applicable à partir de septembre 2024, ainsi qu’une récente jurisprudence, sur le cas de groupes vétérinaires, devraient renforcer ce droit de regard et de dissolution.

Du côté des professionnels, à l’image du collectif Corail, des professionnels s’efforcent de promouvoir un modèle pleinement indépendant à financement durable. Selon Vincent Dedes, président du Syndicat national des ophtalmologistes de France, la financiarisation touche assez peu encore sa spécialité. Mais les équipements sont lourds, et la mutualisation des moyens s’impose de plus en plus. « On doit se regrouper, mais si on veut échapper aux fonds d’investissement, c’est à nous, médecins, de nous former pour devenir des entreprises médicales et d’investir nous-mêmes », explique l’ophtalmologue lillois, cogérant d’une importante structure indépendante.

Le « payeur » monte au front également. L’Assurance-maladie a exprimé pour la première fois son inquiétude à l’été 2023. Son directeur général, Thomas Fatôme, explique avoir pleinement pris la mesure du phénomène quand il a voulu baisser les tarifs des biologistes, l’année précédente. Face à lui, six groupes financiarisés détenant l’essentiel du marché, et organisés au sein de la puissante Association pour le progrès de la biologie médicale, lui ont opposé leurs objectifs de rentabilité et l’ont menacé de ne plus réaliser certains actes. « On ne peut pas accepter d’être bloqués dans la négociation tarifaire à cause d’actionnaires qui, par le biais de mécanismes de type LBO, exigent une rentabilité à court terme très élevée. Nos cotisations n’ont pas vocation à financer la rente, estime Thomas Fatôme. Le système a besoin de capitaux privés, mais de capitaux responsables et durables inscrits dans un cadre transparent. »

La régulation passera-t-elle par une nouvelle loi ? L’ordre des médecins le réclame, demandant la suppression de la possibilité pour un tiers non professionnel de santé de pouvoir rentrer au capital d’une société d’exercice libéral de médecins. De son côté, l’Assurance-maladie prône dans un premier temps la création d’un observatoire de la financiarisation et d’une mission interministérielle qui permettrait d’en contrôler les enjeux sanitaires, financiers et juridiques. La mission d’information du Sénat auditionne, elle, la plupart des parties prenantes jusqu’à fin juin. « Il était temps de poser le sujet dans toute sa complexité, commente le sénateur Bernard Jomier, le ministère de la santé attend nos conclusions. »